La dent fraisée pour des prothèses amovibles complètes et partielles durables

L‘occasion s‘est présentée de me lancer un défi à moi-même et à la technique numérique. Une prothèse complète implanto-portée de classe 1 au maxillaire devait être réalisée avec le dernier logiciel 3shape (3shape A/S, Copenhague, Danemark) et à partir du disque en résine composite polychromatique VITA VIONIC DENT DISC multiColor (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen, Allemagne) récemment commercialisé pour la fabrication soustractive de dents artificielles. La combinaison de l‘expérience traditionnelle et de la nouvelle technique m‘a donc inspiré une fois de plus pour explorer de nouvelles voies et remettre en question ma complaisance professionnelle dans le traitement de cas complexes d‘implants.

Le patient s‘est présenté au cabinet dentaire parce qu‘il avait besoin d‘une nouvelle restauration au maxillaire édenté. Comme le patient n‘aimait pas le port, la sensation de corps étranger et la fonction d‘une prothèse conventionnelle, la pose d‘implants a été proposée au préalable, ce à quoi le patient a consenti. La nouvelle prothèse complète devait être stabilisée par quatre implants avec des piliers Novaloc (Straumann, Fribourg, Allemagne). Dans le cadre du plan de traitement, il a été décidé de fabriquer la prothèse complète par flux de travail numérique. Il s‘agissait de voir si la prothèse numérique permettait d‘obtenir une fabrication plus simple et, après la pose, une adaptation similaire ou même meilleure que la prothèse amovible complète conventionnelle. La pose elle-même et la question de savoir si les parties secondaires devaient être intégrées dans la base prothétique au fauteuil ou au laboratoire ont suscité un intérêt particulier.

1. La partie palatine doit être conçue libre.
2. La base en VITA VIONIC BASE DISC HI ne doit pas être renforcée.
3. L‘angulation des implants ne doit pas être corrigée. Cette décision a été prise en raison de la flexibilité de la compensation de l‘angulation avec les différents localisateurs Novaloc. Ceux-ci permettent de compenser l‘effet de levier de l‘extrémité libre étendue. En même temps, cela a également permis de soulager les implants malgré leur position défavorable pendant la mastication. Une correction prothétique de l‘angulation ne ferait qu‘augmenter et renforcer l‘effet de levier. Une liberté occlusale sans trouble en relation centrée était en outre essentielle pour compenser encore plus le stress de la charge.
4. L‘accent a été mis sur l‘adaptation fonctionnelle de la morphologie occlusale des dents au sein des cycles de mastication du patient, tout en transposant le concept de liberté de mouvement en centrée des dents postérieures VITAPAN LINGOFORM. La bibliothèque de dents artificielles VITA VIONIC DIGITAL VIGO, disponible dans le logiciel 3shape, est basée sur la conception des dents artificielles VITA VIONIC VIGO, elles-mêmes basées sur la conception des dents antérieures VITAPAN EXCELL et des dents postérieures VITAPAN LINGOFORM. Leur principe de fonctionnement de base a ainsi été automatiquement appliqué à l‘occlusion du patient. Remarque : le VITA VIONIC DENT DISC multiColor est fabriqué à partir de la même recette de résine composite VITA MRP (Microfiller Reinforced Polymermatrix) que les dents premium VITAPAN EXCELL et VITAPAN LINGOFORM. 
4. Le traitement s‘est poursuivi par des scanners intraoraux de l‘arcade dentaire mandibulaire et de la crête maxillaire. Remarque : la version mise à jour du logiciel 3shape (3shape Dental System 2022) comprend une option pour les composants prothétiques de l‘implant utilisés dans ce traitement. Dès les scans et l‘enregistrement téléchargés, la conception de la prothèse a commencé. Les dents choisies étaient des VITA VIONIC VIGO O45 et 22L. Les contacts postérieurs ont été adaptés et confirmés pour mettre en oeuvre la liberté en centrée.
5. L‘arcade dentaire et la base prothétique ont été fabriquées soustractivement et solidarisées avec VITA VIONIC BOND.
6. En raison de l‘intégration virtuelle des localisateurs Novaloc dans le logiciel et de la grande précision de fraisage, leurs matrices se sont enclenchées dans la base de la prothèse après la fabrication soustractive. Pour une liaison sûre, les matrices ont en outre été intégrées dans la base prothétique avec de la colle DTK (Bredent, Senden, Bavière).

Liberté en centrée : la liberté en centrée est définie comme une « zone plate » dans la fosse centrale, dans laquelle les cuspides de l‘antagoniste ont une liberté de mouvement excentrique de 0,5 à 1 mm au contact, sans être influencées par l‘inclinaison des dents. Toutes les dentures naturelles fonctionnent selon ce concept, mais très peu de dents artificielles l‘intègrent. Pourquoi la liberté en centrée est-elle importante ? Ce concept est important parce que les dents artificielles ne sont pas innervées. Par conséquent, un patient ne peut pas sentir si les dents sont en occlusion ou si elles sont presque en occlusion. Il est important de noter que pendant la mastication, il y a de la nourriture entre les dents et qu‘il n‘est pas possible d‘établir un contact centré parfait à chaque cycle de mastication, comme c‘est le cas dans l‘articulateur pendant la fabrication des prothèses dentaires. En outre, les prothèses amovibles complètes sont muco-portées. Si l‘on considère ces deux aspects, il est impensable qu‘un patient en prothèse amovible complète puisse toujours revenir précisément en centrée. Pour la même raison, la denture naturelle – même si nous sentons nos dents pendant le processus de mastication – ne peut pas adopter la position centrée précise après chaque cycle de mastication. C‘est aussi la principale cause d‘instabilité et de tensions des prothèses amovibles. Pourquoi la liberté en contrée était-elle importante pour le succès de ce traitement ? En raison de la répartition des piliers d‘implants, il était important d‘avoir un concept occlusal libre, sans interférences, afin d‘éviter les effets de levier. Une dent artificielle avec une centrée verrouillée ne permettrait pas cette compensation pour obtenir une bonne assise de la prothèse et la fonction souhaitée. Dans le cas présent, cela s‘applique précisément à l‘extrémité libre prononcée distale par rapport à la zone de support de l‘implant. Le patient a donc besoin d‘une conception occlusale flexible et adaptable.

Comme nous l‘avons déjà décrit, une attention particulière a été accordée aux localisateurs, car les matrices ont été intégrées dans la base prothétique au laboratoire et non au fauteuil. L‘objectif était de vérifier si le transfert dimensionnel de la position de l‘implant dans le logiciel, associé à la précision de la fabrication soustractive, rendait inutile l‘intégration des matrices au fauteuil sur le patient. Le collage en laboratoire permet de réduire le temps au fauteuil de 1,5 à 2 heures. Cela est beaucoup plus confortable pour le patient, car il y a moins de travail à faire en bouche. Cependant, les matrices peuvent également être fixées en laboratoire avec un modèle précis et une procédure conventionnelle minutieuse et précise. La fabrication soustractive de la base et du scellement des matrices en laboratoire a été efficace et précise dans ce cas. En raison de la complexité de la répartition des implants, une relation précise entre la tête de l‘implant et la matrice était justement indispensable dans cette situation clinique. Dans ce cas, les matrices s‘adaptaient sans complication sur les parties mâles des piliers d‘implants et présentaient une rétention fiable. Aucune mesure d‘adaptation n‘a été nécessaire lors du contrôle de l‘occlusion. Le patient porte la prothèse fabriquée par CFAO sans aucune gêne jusqu‘à présent. Il est satisfait de son apparence et de son fonctionnement sans problème.

• Des dents artificielles fabriquées analogiquement ou numériquement, conçues avec une liberté occlusale, apportent stabilité, flexibilité et capacité d‘adaptation au cycle de mastication des patients. La conception occlusale peut être modifiée lors de la fabrication du matériau dentaire avec le VITA VIONIC DENT DISC multiColorafin d‘obtenir la fiabilité et la fonction souhaitées.
• L‘impact et le glissement sur des cuspides primaires sont la cause principale des problèmes de prothèses bien connus.
• Ce plan de traitement montre les défis à relever pour gérer sa propre autosatisfaction et le flux de travail numérique pour la fabrication de prothèses implanto-portées.
• Le VITA VIONIC DENT DISC multiColor a permis un flux de travail facile à réaliser et un gain de temps qui a donné naissance à une prothèse de qualité.

En tant que professionnels de la prothèse, nous devons concevoir cette forme de restauration spécialement pour chaque patient et ne pas attendre de lui qu‘il s‘adapte à la nouvelle prothèse. Pour y parvenir, il faut d‘une part utiliser des dents artificielles qui sont adaptables. D‘autre part, l‘autoréflexion est un must pour ne pas se mettre des bâtons dans les roues et pour adapter ses compétences aux exigences spécifiques du cas du patient. La liberté en centrée est la possibilité de se déplacer à l‘intérieur du contact centré et donc de ne pas être bloqué dans une occlusion. Ce concept permet une adaptation occlusale flexible aux besoins du patient, mais il n‘est intégré que dans quelques conceptions de dents artificielles dont nous disposons. Dans ce cas, la réussite du traitement peut être attribuée précisément à cette liberté contenue dans la bibliothèque de dents artificielles VITA et donc dans l‘arcade dentaire fabriquée par soustraction à partir du VITA VIONIC DENT DISC multiColor. En prothèse amovible complète, nous ne nous contentons donc pas de « claquer » des dents ensemble si nous voulons être un super-héros pour nos patients. La fabrication dans le flux de travail numérique est un autre « outil dans votre arsenal d‘outils » pratique pour offrir à vos patients des prothèses amovibles cohérentes et de qualité. Ce qui est déterminant, c‘est le type de dents que vous utilisez pour la fabrication traditionnelle ou numérique. Informez-vous donc sur la liberté en centrée de la plaquette de dents postérieures VITAPAN LINGOFORM et de la bibliothèque de dents artificielles VITA VIONIC DIGITAL VIGO avec le VITA VIONIC DENT DISC multiColor. La liberté, c‘est bien ! L‘auteur remercie son patient, VITA Zahnfabrik, l‘Aurum Lab Calgary et plus particulièrement Jason Atwood.

Lors de la fabrication de prothèses combinées, les modifications basale et occlusale des dents artificielles faisaient partie du quotidien. Chaque dent devait être prise en main individuellement et adaptée à la structure de l'armature. Fabriquer le matériau dentaire sur des armatures de manière individuelle et d'un seul tenant en utilisant la CFAO est l'étape logique suivante. Le VITA VIONIC DENT DISC multiColor provient d'une entreprise dans laquelle le savoir-faire en matière de dents artificielles s'est développé historiquement depuis 100 ans et fait partie de son ADN et de son nom : VITA Zahnfabrik. Le disque multichromatique issu de la formule de résine composite éprouvée VITA MRP (Microfiller Reinforced Polymermatrix) offre désormais pour les prothèses combinées la qualité et l'esthétique habituelles des dents premium VITA, adaptées au patient et conçues avec précision dans le logiciel de conception. Dans l'interview suivante, Lukas Wichnalek et Arbnor Saraci (tous deux de la société Zahntechnik Wichnalek – HIGHFIELD DESIGN, Augsbourg, Allemagne) expliquent comment ils utilisent le disque avec succès.

Ajuster manuellement des dents artificielles sur un châssis métallique est un travail fastidieux qui ne permet pas d'obtenir une véritable précision. On meule au hasard jusqu'à ce que cela convienne, en sacrifiant souvent plus du pied de la dent que ce qui aurait probablement été nécessaire. Entre-temps, le flux de travail numérique a également donné naissance à des matériaux innovants pour les prothèses partielles amovibles, qui permettent aujourd'hui d'obtenir des composants prothétiques parfaitement adaptés selon le principe clé-serrure. Il suffit de les relier entre elles à l'aide de systèmes adhésifs modernes. Le meulage manuel au hasard est donc remplacé par une technologie de fabrication de haute précision. Norbert Wichnalek, Patricia Strimb, Lukas Wichnalek et Arbnor Saraci (tous de la société Zahntechnik Wichnalek – HIGHFIELD. DESIGN, Augsbourg, Allemagne) montrent ci-après comment des dents premium parfaitement ajustées sont aujourd'hui réalisées dans le flux de travail numérique à partir du VITA VIONIC DENT DISC multiColor polychromatique et quels avantages en découlent.

Quelles sont les raisons pour lesquelles la prothèse amovible complète numérique s'établit de plus en plus aux Pays-Bas ?

Avec notre centre d’usinage, nous proposons un service de prothèses dentaires. Nous remarquons que de plus en plus de praticiens sont capables de concevoir leurs propres prothèses amovibles complètes dans un logiciel de CAO, mais ne sont pas équipés pour les fabriquer à l'aide de la FAO. C'est là que nous intervenons. Bien entendu, le manque de personnel qualifié est également une raison décisive de l'augmentation des prothèses amovibles complètes numériques.Grâce à l'automatisation, l'unité de fraisage peut également travailler de manière autonome pendant la nuit. En ce qui concerne la qualité, il y a eu de grands pas en avant, et nous avons décidé que nos clients devaient en profiter.

Où voyez-vous des différences décisives, peut-être aussi des avantages et des inconvénients, entre la fabrication analogique et numérique de prothèses amovibles ?

Je pense que le facteur temps n'est pas si important. Si quelqu'un a beaucoup d'expérience en prothèse amovible complète, il peut même - s'il se dépêche - être un peu plus rapide que le flux de travail numérique. Mais si cette personne a passé un mauvais week-end, par exemple, le résultat ne sera peut-être pas aussi réussi que d'habitude un lundi matin. Dans le flux de travail numérique, la qualité sera toujours la même et constante. Deux millimètres restent toujours deux millimètres, les montages sont toujours reproductibles. C'est pour moi le point décisif qui me pousse à fabriquer des prothèses amovibles complètes dans le flux de travail numérique.

Qui sont vos clients et comment ont-ils adopté la prothèse amovible complète numérique ? Y a-t-il des différences de prix entre la fabrication analogique et la fabrication numérique ?

En général, nous ne faisons pas de prothèses analogiques. Nous nous sommes concentrés sur la fabrication de prothèses amovibles complètes numériques avec VITA VIONIC VIGO. Il nous suffit ensuite de coller les dents premium prêtes à l'emploi dans la base avec VITA VIONIC BOND. Nous pouvons ainsi offrir une meilleure qualité que d'autres centres d’usinage qui fraisent les dents dans du PMMA non chargé par exemple. Nos clients sont principalement des denturologues qui ne peuvent pas fabriquer par CFAO. Une fois que je serai denturologue, je deviendrai donc mon propre client (rires). Je commanderai alors les prothèses amovibles complètes dans ma propre entreprise.

Y a-t-il une différence de prix entre la prothèse amovible complète analogique et la numérique et, si oui, quelle est son importance ?

Lorsque nous avons commencé à fabriquer des prothèses amovibles complètes par CFAO il y a environ six ans, les composants matériels étaient encore un peu trop chers par rapport à la fabrication analogique. Mais nous avons pu observer que les prix des matériaux pour la prothèse amovible complète numérique sont devenus de plus en plus bas au fil du temps, de sorte qu'elle est devenue de plus en plus intéressante sur le plan économique. Le montage classique en cire est probablement encore un peu moins cher du point de vue des matériaux, mais le temps nécessaire est nettement plus élevé dans la plupart des cas. En fin de compte, le prix de la prothèse amovible complète numérique est aujourd'hui comparable à celui de l’analogique.

Quelle est votre expérience avec le VIONIC DENT DISC multiColor ? Pour quelles restaurations amovibles fraisez-vous vous-même vos dents à partir de ce matériau ?

Le VITA VIONIC DENT DISC multiColor a comblé une lacune dans notre portefeuille. C'est justement en cas de manque de place que de disque en résine composite est un véritable avantage. Avec une hauteur d'occlusion verticale très faible, le matériau nous donne la marge de manœuvre fonctionnelle dont nous avons besoin. Nous allons également l'utiliser pour les prothèses immédiates. Il offre une qualité haut de gamme pour la fabrication soustractive de matériaux dentaires, car la recette de la résine composite est la même que pour toutes les autres dents VITA Premium. On peut donc s'attendre à une meilleure qualité que les disques PMMA non chargés courants. Je suis donc très heureux que le VITA VIONIC DENT DISC multiColor existe.

Comment jugez-vous le développement de la fabrication additive dans le domaine des prothèses amovibles complètes ? Prévoyez-vous de travailler avec cette technique ?

L'impression 3D est certainement l'avenir de la prothèse amovible complète. Même en tant que centre d’usinage, nous ne pouvons pas fermer les yeux là-dessus. Elle est moins chère et sera probablement plus rapide. Aujourd'hui déjà, il est facile d'imprimer une base prothétique unicolore. Ce n'est pas encore le cas pour les dents robustes avec un dégradé de couleurs et une translucidité aux bons endroits. La durabilité est devenue une préoccupation majeure dans le domaine de la médecine et de la prothèse dentaires. On n'utilise de manière additive que le matériau dont on a vraiment besoin. C'est bien mieux pour l'environnement que de fraiser dans un disque et de jeter les restes.

Selon vous, comment la technologie et donc le profil professionnel du prothésiste dentaire ou du denturologue vont-ils évoluer à l'avenir ?

Je pense que la numérisation deviendra courante à l’avenir. Les matériaux s'améliorent et les processus deviennent plus rapides et plus cohérents. La numérisation va certainement prévaloir dans la production technique des prothèses dentaires. VITA VIONIC VIGO et le VITA VIONIC DENT DISC multiColor nous aident déjà à produire des prothèses amovibles complètes fonctionnelles et esthétiques dans le cadre du flux de travail numérique afin de redonner aux patients leurs dents et de les rendre heureux. En tant que denturologue et dentiste, vous devez toujours garder à l’esprit que le traitement des patients sera et devra être analogique pendant très longtemps.

Depuis combien de temps proposez-vous à vos clients des prothèses dentaires amovibles numériques ? Quel a été le facteur décisif pour inclure les prothèses amovibles produites par CFAO dans votre portefeuille?

Urban Christen : Pour être honnête, je travaille avec des prothèses amovibles complètes par CFAO depuis qu'elles ont été approuvées pour les soins aux patients. C'était il y a 15 ans. Dès le départ, j'ai été enthousiasmé par la précision supérieure par rapport à la fabrication analogique, en particulier en ce qui concerne l'occlusion. L'occlusion s'adapte simplement sans distorsion et les ajustements occlusaux ne sont plus nécessaires. Et le flux de travail est parfaitement reproductible.

Eelco van Wort : La fabrication de prothèses amovibles complètes par CFAO fait partie de notre portefeuille de centres d’usinage depuis environ cinq ans. Comme VITA VIONIC peut être utilisé dans des systèmesCFAO ouverts, nous proposons des prothèses numériques à nos clients. Aux Pays-Bas, le nombre de prothèses amovibles numériques a considérablement augmenté en raison du manque de personnel technique. Du côté des matériaux, tout est désormais disponible pour produire des prothèses amovibles complètes numériques dans la qualité souhaitée.

Où voyez-vous des différences - avantages et inconvénients - entre la production soustractive et additive de prothèses amovibles ?

Urban Christen : Les deux méthodes sont très, très précises. À l'heure actuelle, la qualité des matériaux est encore légèrement supérieure avec la fabrication soustractive. Mais bientôt, les matériaux additifs arriveront sur le marché et il n'y aura plus de différence de qualité. Une unité de fraisage est beaucoup plus chère à l'achat qu'une imprimante et est déjà complètement occupée par une pièce brute. L'imprimante peut être utilisée pour plusieurs bases en même temps, l'entretien est peu coûteux et il n'y a pas d'usure des instruments.

Eelco van Wort : Je pense que l'impression 3D est l'avenir. En tant que centre d’usinage, nous ne pouvons pas non plus fermer les yeux. Elle est déjà moins chère et probablement plus rapide. Le processus est plus durable car il y a beaucoup moins de déchets. À l'avenir, ce sera la méthode de fabrication des prothèses amovibles complètes. Les bases de prothèses unicolores sont déjà faciles à imprimer. Les dents à gradient de couleur et de translucidité ne peuvent pas encore être fabriquées de manière additive dans la qualité souhaitée.

En combien de temps la technique peut-elle être amortie en ce qui concerne les prothèses amovibles ?

Urban Christen : Une comparaison directe dépend bien sûr de l'unité de fraisage qui est achetée. En général, on peut dire que l'amortissement est plus long si elle n'est utilisée que pour des prothèses amovibles complètes. Si des couronnes et des bridges sont également fabriqués avec la même machine, l'amortissement est beaucoup plus rapide. En comparaison, l'imprimante s'amortit plus rapidement. Il est également important de noter que la fabrication additive est certainement plus avantageuse en termes de coûts d'exploitation.

Eelco van Wort : Je n'ai pas vraiment de comparaison. Pour l'instant, nous ne travaillons que soustractivement. En tant que centre d’usinage, nous utilisons bien sûr nos unités de fraisage de manière qu'elles soient toujours bien exploitées. Dans ce cas, une telle machine peut être amortie plus rapidement. L'achat d'une imprimante supplémentaire n'a pas de sens dans la situation actuelle. D'une manière générale, la fabrication additive est certainement plus avantageuse, si bien que nous commencerons certainement à imprimer un jour ou l'autre.

Pour quel flux de travail CAD/CAM avez-vous finalement opté et pourquoi est-ce la bonne solution pour vous en ce moment ?

Urban Christen : Pour être honnête, je viens de me décider pour les deux méthodes de fabrication (rires). Pour l'instant, j'utilise une approche soustractive pour la base de la prothèse avec VITA VIONIC BASE DISC. Pour les dents, j'utilise VITA VIONIC VIGO qui se colle simplement et rapidement dans les alvéoles de la base de la prothèse, sans aucune modification. Pour les prothèses immédiates, j'utilise VITA VIONIC VIGO avec une base imprimée.

Eelco van Wort : Nous utilisons également VITA VIONIC VIGO pour les dents, car il suffit de coller les dents précisément adaptées à la base prothétique sans utiliser de PMMA polymérisable à froid. Dans les cas où l'espace est limité, nous allons à l'avenir fraiser l’arcade dentaire en VITA VIONIC DENT DISC multiColor. Bien entendu, en tant que centre d’usinage classique, nous ne fabriquons la base prothétique qu'à partir de VITA VIONIC BASE DISC.