Der gefräste Zahn für langlebige Voll- und Teilprothesen

Es ergab sich die Gelegenheit, mich selbst und die digitale Technologie herauszufordern. Eine implantatgetragene Totalprothetik der Klasse 1 im Oberkiefer sollte mit der neuesten 3shape-Software (3shape A/S, Kopenhagen, Dänemark) und aus der kürzlich auf den Markt gekommenen polychromatischen Kompositronde VITA VIONIC DENT DISC multiColor (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen, Deutschland) für die subtraktive Fertigung von Prothesenzähnen hergestellt werden. Das Zusammenspiel aus traditioneller Erfahrung und neuer Technologie inspirierte mich also wieder einmal dabei, neue Wege zu beschreiten und meine fachliche Selbstgefälligkeit bei der Behandlung komplexer Implantatfälle zu hinterfragen.

Der Patient wurde in der Praxis vorstellig, weil er eine Neuversorgung im zahnlosen Oberkiefer benötigte. Da der Patient die Passung, das Fremdkörpergefühl und die Funktion einer konventionellen Prothese nicht mochte, wurde im Vorfeld die Insertion von Implantaten vorgeschlagen, in die der Patient einwilligte. Die neue Totalprothese sollte über vier Implantate mit Novaloc Abutments (Straumann, Freiburg, Deutschland) stabilisiert werden. Im Rahmen des Behandlungsplans wurde entschieden, die Totalprothese im digitalen Workflow herzustellen. Dabei sollte sich zeigen, ob sich mit der digitalen Prothese eine einfachere Herstellung und nach der Eingliederung eine ähnliche oder sogar bessere Passung erzielen ließ als mit der konventionellen Totalprothetik. Die Eingliederung selbst und ob die Sekundärteile am Behandlungsstuhl oder im Labor in die Prothesenbasis eingegliedert werden müssen, war von besonderem Interesse.

1. Der Gaumenanteil sollte frei gestaltet werden.
2. Die Basis aus der VITA VIONIC BASE DISC HI sollte nicht zusätzlich verstärkt werden.
3. Die Angulation der Implantate sollte nicht korrigiert werden. Diese Entscheidung wurde aufgrund des flexiblen Angulationsausgleichs mit den verschiedenen Novaloc Locatoren getroffen. Diese ermöglichen es, die Hebelwirkung des extendierten Freiendes zu kompensieren. Gleichzeitig wurden so auch die Implantate trotz der ungünstigen Positionierung während des Kauens entlastet. Eine prothetische Korrektur der Angulation würde die Hebelwirkung lediglich erhöhen und verstärken. Eine störungsfreie, okklusale Freiheit in Zentrik war zusätzlich essenziell, um den Belastungsstress noch mehr zu kompensieren.
4. Der Fokus lag darauf, die okklusale Morphologie der Zähne innerhalb der Kauzyklen des Patienten funktionsgerecht zu gestalten und gleichzeitig das Konzept der Bewegungsfreiheit in Zentrik der VITAPAN LINGOFORM Seitenzähne zu übertragen. Die VITA VIONIC DIGITAL VIGO Prothesenzahnbibliothek, die in der 3shape Software verfügbar ist, basiert auf dem Design der VITA VIONIC VIGO Konfektionszähne, die wiederum auf dem Design der VITAPAN EXCELL Frontzähne und den VITAPAN LINGOFORM Seitenzähnen basieren. Deren grundlegendes Funktionsprinzip wurden so automatisch auf die Okklusion des Patienten übertragen. Hinweis: Die VITA VIONIC DENT DISC multiColor wird aus derselben VITA MRP (Microfiller Reinforced Polymermatrix) Kompositrezeptur wie die Premiumzähne VITAPAN EXCELL und VITAPAN LINGOFORM hergestellt.
5. Die Behandlung wurde mit intraoralen Scans des unteren Zahnbogens und des Kieferkamms im Oberkiefer fortgesetzt. Hinweis: Die aktualisierte Version der 3shape Software (3Shape Dental System 2022) enthält eine Option für die prothetischen Implantatkomponenten, die bei dieser Behandlung verwendet wurden. Sobald die Scans und die Registrierung hochgeladen worden waren, wurde mit dem Design der Prothese begonnen. Die ausgewählten Zähne waren VITA VIONIC VIGO O45 und 22L. Die posterioren Kontakte wurden angepasst und bestätigt, um zentrische Freiheit zu implementieren.
6. Zahnkranz und Prothesenbasis wurden subtraktiv gefertigt und mit VITA VIONIC BOND miteinander befestigt.
7. Aufgrund der virtuellen Integration der Novaloc Locatoren in der Software und der hohen Fräspräzision rasteten deren Matrizen nach der subtraktiven Fertigung in die Prothesenbasis ein. Für einen sicheren Verbund wurden die Matrizen zusätzlich mit DTK-Kleber (Bredent, Senden, Bayern) in die Prothesenbasis eingegliedert

Freiheit in Zentrik: Die Freiheit in Zentrik ist als „flaches Areal“ in der zentralen Fossa definiert, in dem die Höcker des Antagonisten bei Kontakt unbeeinflusst von der Zahnneigung eine exzentrische Bewegungsfreiheit von 0,5 bis 1 mm haben. Alle natürlichen Gebisse funktionieren nach diesem Konzept, aber nur in sehr wenige Prothesenzähne ist dieses integriert. Warum ist Freiheit in Zentrik wichtig? Dieses Konzept ist wichtig, weil Konfektionszähne nicht innerviert sind. Daher kann ein Patient nicht spüren, wenn die Zähne in Okklusion sind oder ob sie fast okkludieren. Wichtig ist es dabei zu beachten, dass während des Kauens Nahrung zwischen den Zähnen ist und es bei jedem einzelnen Kauzyklus nicht möglich ist, einen perfekten zentrischen Kontakt herzustellen, wie es im Artikulator während der Herstellung von Zahnersatz möglich ist. Was zusätzlich hinzukommt, ist die Tatsache, dass Totalprothesen schleimhautgelagert sind. Bei der Betrachtung dieser beiden Aspekte ist es eigentlich undenkbar, dass ein Patient mit Totalprothetik immer wieder präzise in die Zentrik zurückfindet. Aus demselben Grund kann auch das natürliche Gebiss – auch wenn wir unsere Zähne während des Kauvorgangs spüren – nicht nach jedem Kauzyklus die punktgenaue Zentrik einnehmen. Dies ist auch die Hauptursache für die Instabilität und Spannungen innerhalb der Prothesen. Warum war die zentrische Freiheit wichtig für den Erfolg dieser Behandlung? Aufgrund der Verteilung der Implantatpfeiler war ein freies okklusales Konzept ohne Interferenzen wichtig, um Hebelwirkungen zu verhindern. Ein Konfektionszahn mit einer verschlüsselten Zentrik würde diese Kompensation nicht ermöglichen, um einen guten Prothesensitz und die gewünschte Funktion zu erreichen. Dies gilt im vorliegenden Fall gerade im Hinblick auf das ausgeprägte Freiende distal vom Bereich der Implantatabstützung. Der Patient braucht daher ein flexibles und anpassungsfähiges okklusales Design.

Wie bereits beschrieben, wurde den Locatoren besondere Aufmerksamkeit gewidmet, da die Matrizen im Labor und nicht am Patientenstuhl in die Prothesenbasis eigegliedert wurden. So sollte überprüft werden, ob es die dimensionsgerechte Übertragung der Implantatposition in die Software im Zusammenspiel mit der präzisen subtraktiven Fertigung hinfällig machen würden, die Matrizen chairside am Patienten zu integrieren. Durch die Verklebung im Labor kann die Stuhlzeit um 1,5 bis 2 Stunden verkürzt werden. Das ist für den Patienten viel komfortabler, weil weniger im Mund gearbeitet werden muss. Allerdings können Matrizen mit einem akkuraten Modell und einem sorgfältigen, genauen konventionellen Vorgehen auch laborseitig fixiert werden. Die subtraktive Fertigung der Basis und der Befestigung der Matrizen im Labor war in diesem Fall effektiv und akkurat. Aufgrund der komplexen Implantatverteilung war gerade in dieser klinischen Situation eine präzise Relation zwischen Implantatkopf und Matrize ein Muss. Die Matrizen passten in diesem Fall komplikationsfrei auf die Patrizen der Implantatabutments und wiesen eine zuverlässige Retention auf. Bei der  Okklusionskontrolle waren keinerlei Anpassungsmaßnahmen notwendig. Der Patient trägt die CAD/CAM-gestützt gefertigte Prothese bis zum jetzigen Zeitpunkt ohne jegliche Beschwerden. Mit seinem Erscheinungsbild und der störungsfreien Funktion ist er zufrieden.

• Analoge beziehungsweise digital hergestellte Prothesenzähne, die mit okklusaler Freiheit designt wurden, geben dem Kauzyklus der Patienten Stabilität, Flexibilität und Adaptationsfähigkeit. Das okklusale Design kann bei der Herstellung von Zahnmaterial mit der VITA VIONIC DENT DISC multiColor modifiziert werden, um die gewünschte Zuverlässigkeit und Funktion zu erhalten.
• Das Auftreffen und Gleiten auf führenden Höckerabgängen ist die Hauptursache für die bekannten  Prothesenprobleme.
• Dieser Behandlungsplan zeigt die Herausforderungen, mit der eigenen Selbstzufriedenheit umzugehen und den digitalen Workflow für die Herstellung implantatgestützter Prothesen.
• Die VITA VIONIC DENT DISC multiColor ermöglichte einen leicht durchführbaren und zeitsparenden Workflow, mit dem eine hochwertige Prothese entstand.

Als Profis für Prothesen müssen wir diese Versorgungsform speziell für den jeweiligen Patienten anfertigen und dürfen nicht erwarten, dass dieser sich an den neuen Zahnersatz anpasst. Um dies zu erreichen, müssen zum einen Prothesenzähne verwendet werden, die adaptationsfähig sind. Zum anderen ist die Selbstreflexion ein Muss, um sich nicht selbst im Weg zu stehen und seine Fähigkeiten an die spezifischen Anforderungen des Patientenfalls anzupassen. Freiheit in Zentrik ist die Möglichkeit, sich innerhalb des zentrischen Kontakts zu bewegen und somit nicht in einem Biss blockiert zu sein. Dieses Konzept ermöglicht eine flexible okklusale Anpassung an die Bedürfnisse des Patienten, ist aber nur in einige wenige Prothesenzahndesigns – die uns zur Verfügung stehen – integriert. Die erfolgreiche Behandlung kann in diesem Fall auf genau diese Freiheit zurückgeführt werden, die in der VITA Zahnbibliothek und damit in dem subtraktiv gefertigten Zahnbogen aus der VITA VIONIC DENT DISC multi Color enthalten ist. Wir „klatschen“ in der Totalprothetik also nicht einfach nur Zähne zusammen, wenn wir ein Superheld für unsere Patienten sein wollen. Die Fertigung im digitalen Workflow ist ein weiteres praktikables „Werkzeug in Ihrem Werkzeugarsenal“, um Ihren Patienten eine konsistente und hochwertige herausnehmbare Prothetik zu bieten. Entscheidend ist, welche Art von Zähnen Sie bei der traditionellen oder digitalen Herstellung verwenden. Informieren Sie sich also über die zentrische Freiheit der VITAPAN LINGOFORM Seitenzahngarnitur und der VITA VIONIC DIGITAL VIGO Prothesenzahnbibliothek mit der VITA VIONIC DENT DISC multiColor. Freiheit ist gut!

Der Autor dankt seinem Patienten, der VITA Zahnfabrik, dem Aurum Lab Calgary und hier insbesondere Jason Atwood.

Bei der Fertigung von Kombinationsprothetik gehörte es zum Alltag, Konfektionszähne basal und okklusal zu modifizieren. Jeder Zahn musste einzeln in die Hand genommen und an die Gerüststruktur angepasst werden. Das Zahnmaterial auf Gerüsten individuell aus einem Guss CAD/CAM-gestützt zu fertigen, ist der nächste logische Schritt. Die VITA VIONIC DENT DISC multiColor kommt aus einem Unternehmen, in dem das Wissen über Konfektionszähne seit 100 Jahren historisch gewachsen ist, Teil der DNA und des Namens ist: VITA Zahnfabrik. Die multichromatische Ronde aus der bewährten VITA MRP (Microfiller Reinforced Polymermatrix) Kompositrezeptur bietet für Kombinationsprothetik jetzt die gewohnte Qualität und Ästhetik von VITA Premiumzähnen, die patientengerecht und passgenau in der Konstruktionssoftware entstehen. Im folgenden Interview berichten Lukas Wichnalek und Arbnor Saraci (beide Zahntechnik Wichnalek – HIGHFIELD DESIGN, Augsburg, Deutschland), wie sie die Ronde erfolgreich einsetzen.

Konfektionszähne manuell auf ein Modellgussgerüst anzupassen, ist eine mühselige Arbeit, bei der keine echte Präzision möglich ist. Es wird auf Verdacht ausgeschliffen, bis es passt, wobei häufig mehr vom basalen Zahn geopfert wird, als wahrscheinlich notwendig gewesen wäre. Der digitale Workflow hat mittlerweile auch für die herausnehmbare Teilprothetik innovative Materialien hervorgebracht, die heute passgenaue prothetische Komponenten nach dem Schlüssel-Schloss-Prinzip ermöglichen. Diese müssen nur noch über moderne Adhäsivsysteme miteinander verbunden werden. Das manuelle Schleifen auf Verdacht wird also von hochpräziser Fertigungstechnologie abgelöst. Wie aus der polychromatischen VITA VIONIC DENT DISC multiColor heute passgenaue Premiumzähne im digitalen Workflow entstehen und welche Vorteile daraus resultieren, zeigen im Folgenden Norbert Wichnalek, Lukas Wichnalek, Patricia Strimb und Arbnor Saraci (alle Zahntechnik Wichnalek – HIGHFIELD.DESIGN, Augsburg, Deutschland).

Was sind die Gründe dafür, dass sich die digitale Totalprothetik immer mehr in den Niederlanden etabliert?

Wir bieten mit unserem Fräszentrum einen zahntechnischen Service. Dabei fällt uns auf, dass immer mehr Praktiker eigene Totalprothesen in der CAD-Software designen können, aber nicht dafür ausgestattet sind, diese CAD/CAM-gestützt zu fertigen. Und da kommen wir ins Spiel. Natürlich ist auch der Mangel an Fachpersonal ein entscheidender Grund für den Anstieg der digitalen Totalprothetik. Durch die Automatisierung kann die Fräseinheit auch selbstständig über Nacht arbeiten. Hinsichtlich der Qualität gab es große Entwicklungssprünge, sodass wir beschlossen haben, dass unsere Klienten davon profitieren sollten.

Wo sehen Sie entscheidende Unterschiede, vielleicht auch Vor- und Nachteile, zwischen analoger und digitaler Herstellung herausnehmbarer Totalprothetik?

Ich denke der Faktor Zeit ist gar nicht mal so entscheidend. Wenn jemand sehr viel totalprothetische Erfahrung hat, kann er – wenn er sich beeilt – vielleicht sogar ein bisschen schneller sein als der digitale Workflow. Aber wenn der- oder diejenige zum Beispiel ein schlechtes Wochenende hatte, kann das Ergebnis an einem Montagvormittag vielleicht nicht so gelingen wie üblich. Im digitalen Workflow wird die Qualität immer konstant die gleiche sein. Zwei Millimeter bleiben immer zwei Millimeter, die Aufstellungen sind immer reproduzierbar. Das ist für mich der entscheidende Punkt, warum ich Totalprothetik im digitalen Workflow herstelle.

Wer sind Ihre Kunden und wie haben diese die digitale Totalprothetik angenommen? Gibt es preisliche Unterschiede zwischen analoger und digitaler Herstellung?

Wir machen generell keine analoge Prothetik. Wir haben uns darauf fokussiert digitale Totalprothetik mit VITA VIONIC VIGO herzustellen. Wir müssen dann nur noch die gebrauchsfertigen Premiumzähne mit VITA VIONIC BOND in die Basis einkleben. So können wir eine bessere Qualität als andere Milling Center bieten, die die Zähne beispielsweise aus ungefülltem PMMA fräsen. Unsere Klienten sind hauptsächlich Denturisten, die nicht CAD/CAM-gestützt fertigen können. Wenn ich einmal Denturist bin, werde ich also mein eigener Klient (lacht). Ich bestelle dann die Totalprothetik in meinem eigenen Unternehmen.

Gibt es einen preislichen Unterschied zwischen analoger und digitaler Totalprothetik und wenn ja, wie groß ist dieser?

Als wir vor circa sechs Jahren angefangen haben, Totalprothesen CAD/CAM-gestützt zu fertigen, waren die Materialkomponenten im Vergleich zur analogen Fertigung noch etwas zu kostspielig. Wir konnten aber beobachten, dass die Materialpreise für die digitale Totalprothetik mit der Zeit immer niedriger geworden sind, sodass es wirtschaftlich immer attraktiv geworden ist. Die klassische Wachsaufstellung ist materialseitig wahrscheinlich noch ein bisschen günstiger, aber der Zeitaufwand ist in den meisten Fällen deutlich höher. Unter dem Strich ist die digitale Totalprothetik heute preislich vergleichbar mit der analogen Totalprothetik.

Welche Erfahrung haben Sie bisher mit der VIONIC DENT DISC multiColor gemacht? Für welche herausnehmbaren Versorgungen fräsen Sie daraus Ihre Zähne selbst?

Die VITA VIONIC DENT DISC multiColor hat in unserem Portfolio eine Lücke geschlossen. Gerade bei Platzmangel ist die Kompositronde ein echter Vorteil. Bei einer sehr geringen vertikalen Bisshöhe gibt uns das Material die funktionellen Spielräume, die wir brauchen. Auch für Immediatprothesen werden wir es einsetzen. Sie bietet High-End-Qualität bei der subtraktiven Fertigung von Zahnmaterial, denn die Kompositrezeptur ist die gleiche wie bei allen anderen VITA Premiumzähnen. Deswegen ist von einer besseren Qualität auszugehen als bei den gängigen, ungefüllten PMMA-Ronden. Ich bin deswegen sehr froh, dass es die VITA VIONIC DENT DISC multiColor gibt.

Wie beurteilen Sie die Entwicklung der additiven Fertigung in der herausnehmbaren Totalprothetik? Planen Sie mit dieser Technologie zu arbeiten?

Der 3D-Druck ist sicherlich die Zukunft für die Totalprothetik. Auch als Fräszentrum können wir unsere Augen davor nicht verschließen. Es ist günstiger und wird wahrscheinlich auch schneller sein. Schon heute kann eine einfarbige Prothesenbasis leicht gedruckt werden. Für robuste Zähne mit Farbverlauf und Transluzenz an den richtigen Stellen gilt das momentan noch nicht. Die Nachhaltigkeit ist mittlerweile auch in der Zahnmedizin und Zahntechnik ein großes Thema. Additiv nutzt man nur das Material, dass man wirklich braucht. Das für die Umwelt viel besser als aus einer Ronde zu fräsen und die Reste wegzuschmeißen.

Wie wird sich Ihrer Meinung nach die Technologie und damit das Berufsbild des Zahntechnikers beziehungsweise Denturisten in Zukunft verändern?

Ich denke, die Digitalisierung wird zukünftig Mainstream werden. Die Materialien werden immer besser und die Prozesse immer schneller und konstanter werden. Bei der technischen Herstellung des Zahnersatzes wird sich die Digitalisierung auf jeden Fall durchsetzen. VITA VIONIC VIGO und die VITA VIONIC DENT DISC multiColor helfen uns schon jetzt dabei, eine funktionelle und ästhetische Totalprothetik im digitalen Workflow herzustellen, um Patienten ihre Zähne zurückzugeben und sie glücklich zu machen. Als Denturist und Zahnarzt sollte man sich aber immer vor Augen führen, dass die Behandlung von Patienten noch eine sehr lange Zeit analog sein wird und muss.

Seit wann bieten Sie Ihren Kunden digitalen, herausnehmbaren Zahnersatz an? Was war ausschlaggebend dafür, CAD/CAM-gefertigten herausnehmbaren Zahnersatz in Ihr Portfolio aufzunehmen?

Urban Christen: Um ehrlich zu sein, habe ich schon mit CAD/CAM-gestützt hergestellten Vollprothesen gearbeitet, seit sie für die Patientenversorgung zugelassen sind. Das ist jetzt 15 Jahre her. Die höhere Präzision als bei der analogen Herstellung hat mich von Anfang an begeistert, vor allem in Bezug auf die Okklusion. Der Biss passt einfach ohne Verzerrung, und okklusale Anpassungen sind nicht mehr nötig. Und der Arbeitsablauf ist eins zu eins wiederholbar.

Eelco van Wort: Die CAD/CAM-gestützte Herstellung von Totalprothesen gehört seit etwa fünf Jahren zum Portfolio unseres Fräszentrums. Da VITA VIONIC in offenen CAD/CAM-Systemen verwendet werden kann, bieten wir unseren Kunden diese Option an. In den Niederlanden hat der digitale Zahnersatz aufgrund des Mangels an technischem Personal stark zugenommen. Auf der Materialseite ist nun alles vorhanden, um Totalprothetik in der gewünschten Qualität digital herzustellen.

Wo sehen Sie Unterschiede - Vor- und Nachteile - zwischen subtraktiver und additiver Herstellung von herausnehmbarem Zahnersatz?

Urban Christen: Beide Verfahren sind sehr, sehr präzise. Im Moment ist die Materialqualität bei der subtraktiven Fertigung noch etwas besser. Bald werden aber additive Materialien auf den Markt kommen, bei denen es keine Qualitätsunterschiede mehr geben wird. Eine Fräseinheit ist in der Anschaffung viel teurer als ein Drucker und ist bereits mit einem Rohling komplett belegt. Der Drucker kann für mehrere Basen gleichzeitig eingesetzt werden, die Wartung ist kostengünstig und es gibt keinen Geräteverschleiß.

Eelco van Wort: Ich denke, dass der 3D-Druck die Zukunft sein wird. Als Fräszentrum können wir uns dem auch nicht verschließen. Es ist bereits billiger und wahrscheinlich schneller. Der Prozess ist nachhaltiger, weil es viel weniger Abfall gibt. In Zukunft wird dies die Herstellungsmethode für die Totalprothetik sein. Die einfarbigen Prothesenbasen sind bereits leicht zu drucken. Zähne mit Farb- und Transluzenzgradienten können noch nicht in der gewünschten Qualität additiv hergestellt werden.

Wie schnell kann sich die Technologie in Bezug auf herausnehmbare Prothesen amortisieren?

Urban Christen: Ein direkter Vergleich hängt natürlich davon ab, welche Fräseinheit angeschafft wird. Generell kann man sagen, dass die Amortisation länger dauert, wenn sie nur für Totalprothesen eingesetzt wird. Werden auf der gleichen Maschine auch Kronen und Brücken hergestellt, ist die Amortisation viel schneller. Der Drucker amortisiert sich im Vergleich schneller. Wichtig ist auch, dass die additive Fertigung in Bezug auf die Betriebskosten sicherlich günstiger ist.

Eelco van Wort: Ich habe nicht wirklich einen Vergleich. Im Moment arbeiten wir nur subtraktiv. Als Fräszentrum setzen wir unsere Fräsaggregate natürlich so ein, dass sie immer gut ausgelastet sind. Dann kann sich eine solche Maschine schneller amortisieren. Die Anschaffung eines zusätzlichen Druckers macht in der jetzigen Situation keinen Sinn. Generell ist die additive Fertigung sicherlich kostengünstiger, so dass wir sicher auch irgendwann mit dem Drucken beginnen werden.

Für welchen CAD/CAM-Workflow haben Sie sich letztendlich entschieden, und warum ist dies im Moment die richtige Lösung für Sie?

Urban Christen: Um ehrlich zu sein, habe ich mich gerade für beide Fertigungsmethoden entschieden (lacht). Im Moment verwende ich für die Prothesenbasis einen subtraktiven Ansatz mit der VITA VIONIC BASE DISC. Für Zähne verwende ich VITA VIONIC VIGO, das einfach und schnell in die Alveolen der Prothesenbasis eingeklebt wird, ohne jegliche Modifikation. Für Sofortprothesen verwende ich die VITA VIONIC VIGO mit einer bedruckten Basis.

Eelco van Wort: Wir verwenden VITA VIONIC VIGO , weil man wirklich nur diese passgenauen Zähne mit der Prothesenbasis verkleben muss, ohne ein kalthärtendes PMMA zu verwenden. Bei beengten Platzverhältnissen werden wir in Zukunft das Zahnmaterial aus VITA VIONIC DENT DISC multiColour ausschleifen. Natürlich fertigen wir als klassisches Fräszentrum die Prothesenbasis eigentlich nur aus dem Rohling VITA VIONIC BASE DISC.